日本保全学会 事務局
東京都台東区池之端
2-7-17 IMONビル 7F
電話：03-5814-5430
FAX：03-5814-6705
secretariat@jsm.or.jp

プログラム 参加申し込みフォーム

第10回保全セミナー 参加申込フォーム

参加費：（正会員・法人会員）35,000円（非会員）40,000円　懇親会：6,000円

団体でお申し込みされる場合は、団体申し込み用フォーマット（エクセル）にご記入の上、
E-mailに添付し、secretariat@jsm.or.jpまでお送り下さい。
会員の種類   
参加者氏名 姓   名
ふりがな 姓   名
所属先
部署
役職
所属先住所
郵便番号 〒
都道府県
市区町村
住所
メールアドレス
電話番号
FAX番号
懇親会     
支払方法
    
請求書が必要な方は、以下のいずれかを選択してください
請求書  
  
※請求書は上記所属先に記入された法人・団体名宛てに発行いたします。
それ以外をご希望の方（個人名等）は、請求先宛名を以下にご記入下さい
請求書送付先住所
(上記の住所と
異なる場合)
郵便番号 〒
都道府県
市区町村
住所
宛名
備考欄

※ 必要事項がすべて入力されていることをご確認の上、送信下さい。
※ 複数名の申込みをご希望の場合、備考欄に参加者氏名、フリガナ、部署、メールアドレスをご記入ください。
※ 振込手数料のご負担はお願い致します。
（口座名義：日本保全学会 代表 宮 健三 みずほ銀行 根津支店 普通 1038767）